Référer un patient

Informations du patient

Date de la demande* Format: aaaa-mm-jj & aaaa/mm/jj Prénom et nom du patient* Date de naissance* Format: aaaa-mm-jj & aaaa/mm/jj Téléphone du patient* Courriel du patient

Informations du chirurgien

Choisissez un chirurgien*

Raison de la consultation*

Complet du haut
Complet du bas
All-On-4
Partiel clippé
Partiel fixe
Unitaire(s)
Autres

Informations additionnelles

0 / 5000 Vous avez atteint le nombre maximum de caractères.

Informations du référent

Nom du référent* Téléphone* Courriel*

Radiographies

Dates des radiographies obligatoires.

Ajouter une radiographie

Supprimer la demande

Référer un patient

Informations du patient

Informations du chirurgien

Raison de la consultation*

Sélection des dents traitées par la demande

Droite

Gauche

Informations du référent

Radiographies